團　體　名　稱：

參　訪　連絡人：

負責人　姓　名：

連絡電話：

行　動　電　話：

預定參訪時間：

民國 年  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日 

地　　　　　址：

早上 下午

參　訪　人　數：

／人

報名表

姓　　　名｜出生年月日｜電　　話｜地 　　　　　　　 　　址｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.